カード会員登録

受付後、事務局で対象者の確認を行った上、カードを郵送いたします。
※対象者として判断できない場合には、カードは発行できませんので、
ご了承ください。
※カードがお手元に届くまで数週間かかる場合があります。
トキっ子くらぶ会員規約にご同意いただき、会員登録を行ってください。
すべての項目に入力してください。

保護者名：

保護者カナ名：

職　業：

その他を選択の方：

＜1人目＞
12歳以下のお子様のお名前：

カナ名：

生年月日(2000年1月1日生まれ→20000101)：

＜2人目＞
12歳以下のお子様のお名前：

カナ名：

生年月日(2000年1月1日生まれ→20000101)：

＜3人目＞
12歳以下のお子様のお名前：

カナ名：

生年月日(2000年1月1日生まれ→20000101)：

＜4人目＞
12歳以下のお子様のお名前：

カナ名：

生年月日(2000年1月1日生まれ→20000101)：

郵便番号("-"を入れてください)：

住所(漢字 ※アパート名まで)：

住所(カナ ※アパート名まで)：

電話番号("-"を入れてください)：

E-Mail：

パソコンまたは携帯のメールアドレスをご記入
いただくと、にいがた子育てコミュニティー
『トキっ子広場』へのご招待メールをお送りします。
※ドメイン指定受信をしている方は
@tokicco.netをドメイン指定に追加してください。

どちらでトキっ子くらぶをお知りになりましたか？：

会員規約に同意しますか：
同意する同意しない